Contoh Format Informed Consent Pelayanan Kehamilan

ADSENSE 336 x 280

BIDAN Diah Widyatun

Desa Mekar Indah RT 01 RW I, Kab. Semarang

HP.085640xxxxxx

PERSETUJUAN PELAYANAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama               : …………………………………………  Umur : …………… th

Alamat             : …………………………………………………………………...

Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita :

Nama               : ………………………………….....……  Umur : …………… th

Alamat              : ……………….......……………………………………………...

Setelah menerima klarifikasi dan pengertian perihal tindakan medis yang akan dilakukan berkaitan dengan KEHAMILAN dan segala resiko yang sanggup terjadi, maka kami menyerahkan sepenuhnya dengan nrimo untuk dilakukan persalinan dengan tindakan :

Suntik Tetanus Toxoid, Vitamine, Anti Biotik, …………… dsb.

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko tindakan medis yang akan diberikan. Bila dikemudian hari terjadi resiko yang berafiliasi dengan

ADSENSE Link Ads 200 x 90

tindakan tersebut maka kami tidak akan menuntut sesuai aturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat, biar sanggup dipergunakan seperlunya.

Semarang,…………………….2012

Pukul :………………….WIB

            Yang memberi penjelasan,

                            Bidan,                                                                                  Penderita,

                Diah Widyatun S.SiT                                                                    …………………….

          NIP.19711119 199003 x xxx

Keluarga/Saksi

…………………….

Sumber http://jurnalbidandiah.blogspot.com/

ADSENSE 336 x 280 dan ADSENSE Link Ads 200 x 90

Tweet