Contoh Informed Consent Menolak Rujukan

ADSENSE 336 x 280

BIDAN Diah Widyatun

Desa Mekar Sari RT 01 RW I, Kab Semarang

HP.085640xxxxxx

 

LEMBAR PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama               : .…………………………………………  Umur : …………… th

Alamat              : …………………...……………………………………………...

Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita :

Nama               : ……….…………………………………  Umur : …………… th

Alamat              : …………………………………….…………………………...

Diagnosa         :………………………………………………………………………………………

Setelah menerima klarifikasi dan pengertian perihal penyakit atau kelainan dari……………………………………………………..…………….., maka kami menolak untuk di rujuk ke……………………………….. ……….

Segala jawaban dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami

ADSENSE Link Ads 200 x 90

(keluarga) dan kami tidak akan memperlihatkan tuntuan sesuai aturan yang berlaku terhadap jawaban dan resiko yang terjadi tersebut.

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak manapun.

Demikian pernyataan ini kami buat, biar sanggup dipergunakan seperlunya.

Semarang,…………………….2012

Pukul :………………….WIB

            Yang memberi penjelasan,

                            Bidan,                                                                                         Penderita,

                Diah Widyatun S.SiT                                                                    …………………….

          NIP.19711119 199003 xxxx

Keluarga/Saksi

…………………….

Sumber http://jurnalbidandiah.blogspot.com/

ADSENSE 336 x 280 dan ADSENSE Link Ads 200 x 90

Tweet