Contoh Informed Consent Penolakan Tindakan Medis

ADSENSE 336 x 280

BIDAN Diah Widyatun

Desa Mekar Indah RT 01 RW I, Kab. Semarang

HP.085640 xxxxxx

 

LEMBAR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama               : ………...…………………………………  Umur : …………… th

Alamat              : …………………………………………………………………...

Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita :

Nama               : ……...……………………………………  Umur : …………… th

Alamat              : …………………………………………………………………...

Setelah menerima klarifikasi dan pengertian ihwal tindakan medis yang akan dilakukan berkaitan dengan KEHAMILAN, PERSALINAN, KELUARGA BERENCANA, IMUNISASI dll yang akan dilakuan oleh Bidan…………………………………………………………………………….maka kami menyatakan menolak/keberatan atas tindakan tersebut.

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resikoTIDAK dilakukannya tindakan medis tersebut dan kami tidak akan menuntut sesuai aturan yang berlaku atas resiko yang akan

ADSENSE Link Ads 200 x 90

terjadi.

Demikian pernyataan ini kami buat, biar sanggup dipergunakan seperlunya.

Semarang,…………………….2012

Pukul :………………….WIB

            Yang memberi penjelasan,

                            Bidan,                                                                                         Penderita,

                Diah Widyatun S.SiT                                                                    …………………….

          NIP.19711119 199003 x xxx

Keluarga/Saksi

…………………….

Sumber http://jurnalbidandiah.blogspot.com/

ADSENSE 336 x 280 dan ADSENSE Link Ads 200 x 90

Tweet